هدف المعمل
في الوحدة الخامسة تعلّمت مفهوم كل خدمة من خدمات نفيس. هذا المعمل يأخذك خطوة أبعد: بناء دورة كاملة من طلبات FHIR فعلية القابلة للتشغيل في بيئة اختبار (Sandbox)، من التحقق من الأهلية وحتى استلام كشف الدفع — لمريض واحد افتراضي، خطوة بخطوة.
المختبر ١ — طلب التحقق من الأهلية
الخطوة الأولى دائماً: التأكد من أن المريض مغطى قبل تقديم أي خدمة.
// CoverageEligibilityRequest — التحقق من تغطية المريض
{
"resourceType": "CoverageEligibilityRequest",
"status": "active",
"purpose": ["validation", "benefits"],
"patient": { "reference": "Patient/NPHIES-1012345678" },
"created": "2026-07-03",
"insurer": { "reference": "Organization/TAWUNIYA" },
"provider": { "reference": "Organization/RIYADH-CENTRAL-001" },
"insurance": [{
"coverage": { "reference": "Coverage/POLICY-88213" }
}]
}
الاستجابة المتوقعة
مورد CoverageEligibilityResponse بحالة outcome: "complete" يحتوي على تفاصيل التغطية النشطة، نسبة تحمّل المريض (Copay)، والحد الأقصى المتبقي للبوليصة إن وُجد.
المختبر ٢ — طلب التفويض المسبق
بعد تأكيد الأهلية، ولأن قسطرة القلب من الإجراءات التي تتطلب موافقة مسبقة، نُرسل طلب تفويض قبل الجراحة.
// Claim (use: preauthorization) — طلب تفويض مسبق
{
"resourceType": "Claim",
"status": "active",
"type": { "coding": [{ "code": "institutional" }] },
"use": "preauthorization",
"patient": { "reference": "Patient/NPHIES-1012345678" },
"provider": { "reference": "Organization/RIYADH-CENTRAL-001" },
"insurer": { "reference": "Organization/TAWUNIYA" },
"diagnosis": [{ "sequence": 1,
"diagnosisCodeableConcept": { "coding": [{
"system": "ICD-10-AM", "code": "I21.0",
"display": "STEMI anterior" }] } }],
"item": [{ "sequence": 1,
"productOrService": { "coding": [{
"system": "CPT", "code": "92928",
"display": "PCI w/ stent" }] },
"net": { "value": 45000, "currency": "SAR" } }]
}
المختبر ٣ — تحويل التفويض إلى مطالبة فعلية
بعد إجراء العملية فعلياً، تُحوَّل نفس البيانات إلى مطالبة (use: "claim") مع إضافة سطر خدمة ثانٍ (تحاليل ما بعد العملية) — وهذا هو المثال الكامل الذي رأيته في الوحدة الخامسة.
- ◂ الفرق الوحيد بين طلب التفويض والمطالبة الفعلية: حقل
use يتغيّر من "preauthorization" إلى "claim"، وتُضاف الفترة الفعلية للخدمة
- ◂ مرجع التفويض: يجب تضمين رقم التفويض المُستلم في حقل
insurance.preAuthRef لربط المطالبة بالموافقة السابقة
المختبر ٤ — قراءة استجابة كشف الدفع
// PaymentReconciliation — مقتطف من كشف الدفع
{
"resourceType": "PaymentReconciliation",
"status": "active",
"outcome": "partial",
"detail": [{
"type": { "coding": [{ "code": "payment" }] },
"request": { "reference": "Claim/CLAIM-2026-00451" },
"amount": { "value": 41000, "currency": "SAR" }
}],
"formCode": { "coding": [{ "code": "CO-97",
"display": "Bundled service — stress test included in PCI" }] }
}
تحليل هذا المثال
المبلغ المطالَب به كان ٤٦,٥٠٠ ريال، والمدفوع فعلياً ٤١,٠٠٠ ريال. الفرق ١,٥٠٠ ريال يطابق تماماً قيمة اختبار الإجهاد القلبي (93016) — لأن هذا الاختبار اعتُبر مضمّناً ضمن إجراء القسطرة (92928) وفق قواعد CCI. هذا مثال حي على كيف تنعكس معرفتك بـCCI من الوحدة الثالثة مباشرة على تفسير كشف الدفع.