الإطار العام لمنصة نفيس
- ◂ التعريف: منصة رقمية وطنية أطلقتها هيئة التأمين الصحي (CCHI) بالشراكة مع الهيئة السعودية للبيانات والذكاء الاصطناعي (SDAIA) لتوحيد تبادل البيانات الصحية بين جميع الأطراف
- ◂ الأهداف:
١) توحيد المعايير الفنية للبيانات الصحية
٢) رفع كفاءة معالجة المطالبات التأمينية
٣) تقليل الاحتيال والمخالفات
٤) تمكين التحليلات الصحية الوطنية
٥) تحسين تجربة المريض (تقليل التأخير والتحقق الفوري من الأهلية)
- ◂ الأطراف المستخدمة: مقدمو الرعاية الصحية، شركات التأمين (العارضون)، المُوثقون، وهيئة التأمين الصحي بصفتها الجهة المنظمة
- ◂ البنية التحتية: واجهات برمجية وفق معايير FHIR R4، واجهات RESTful، شهادات رقمية (TLS/SSL)، وبيئات منفصلة للاختبار والإنتاج
المعايير الفنية المعتمدة
| المعيار | الاسم الكامل | الاستخدام في نفيس |
|---|
| FHIR R4 | Fast Healthcare Interoperability Resources | معيار تبادل البيانات الأساسي — كل خدمة في نفيس مبنية على موارد FHIR |
| HL7 | Health Level 7 | المعيار الأقدم للرسائل الصحية — بعض الأنظمة الداخلية لا تزال تستخدمه |
| SNOMED CT | Systematized Nomenclature of Medicine | مفردات معيارية للمفاهيم السريرية — التشخيصات والفحوصات التفصيلية |
| LOINC | Logical Observation Identifiers Names and Codes | أكواد المختبرات والفحوصات — ربط نتائج المختبرات ببروتوكول موحّد |
| ICD-10-AM | International Classification of Diseases | أكواد التشخيصات — مطلوب في كل مطالبة تُقدَّم عبر نفيس |
| CPT | Current Procedural Terminology | أكواد الإجراءات — مطلوب في كل سطر خدمة ضمن المطالبة |
خدمات نفيس — التفصيل العملي
١. خدمة التحقق من الأهلية (Eligibility)
- ◂ متى تُستخدم: قبل أي خدمة — الطبيب أو الموظف الإداري يتحقق من أن المريض لديه تغطية تأمينية سارية فعلياً
- ◂ المعلومات المُرجَعة: حالة التأمين، اسم الجهة المؤمِّنة، نوع البوليصة، تاريخ انتهاء التغطية، الحدود المتاحة إن وُجدت، قائمة الاستثناءات، ونسبة تحمّل المريض (Copay)
- ◂ الفوائد: تقليل الرفض بسبب عدم الأهلية، تجربة مريض أفضل، ومعالجة فورية عند نقطة الخدمة
- ◂ موارد FHIR: الطلب عبر
CoverageEligibilityRequest — والاستجابة عبر CoverageEligibilityResponse
٢. خدمة التفويض المسبق (Pre-Authorization)
- ◂ الخدمات التي تحتاج تفويضاً: العمليات الجراحية الكبيرة، الأدوية المكلفة، الأجهزة الطبية، العلاج الطبيعي المطوّل، والتحاليل المتخصصة — حسب قائمة كل شركة تأمين
- ◂ خطوات التقديم عبر نفيس:
١) تسجيل الدخول لنظام التفويض
٢) إدخال بيانات المريض (رقم التأمين، الهوية)
٣) إدخال التشخيصات (أكواد ICD) والإجراءات المقترحة (أكواد CPT)
٤) إرفاق التوثيق الطبي الداعم (تقارير، نتائج أشعة، تحاليل)
٥) تقديم الطلب ومتابعة الحالة
٦) استلام الموافقة أو الرفض مع السبب الموثق
- ◂ حالات التفويض: مقبول (Approved)، مرفوض (Rejected)، معلّق (Pending)، أو جزئي (Partial — بعض الخدمات فقط)
- ◂ التفويض بأثر رجعي (Retrospective): لحالات الطوارئ فقط — يجب التقديم خلال ٢٤-٧٢ ساعة مع توثيق يثبت طابع الطوارئ
٣. خدمة تقديم المطالبات (Claims)
- ◂ مراحل التقديم:
١) إعداد المطالبة: جمع كل البيانات (تشخيصات، إجراءات، أسعار)
٢) التحقق الداخلي قبل الإرسال (Pre-submission Validation)
٣) الإرسال عبر واجهة نفيس البرمجية
٤) الاستلام من شركة التأمين
٥) المراجعة والمعالجة
٦) القبول أو الرفض ثم الدفع
- ◂ أنواع المطالبات:
— أولية (Primary): جهة تأمين واحدة
— ثانوية (Secondary): تأمين ثانوي لتنسيق المنافع (Coordination of Benefits)
— مصححة (Corrected): لتعديل مطالبة سابقة
— ملغاة (Void): لإلغاء مطالبة سابقة بالكامل
— متأخرة (Late): خارج المدة الزمنية — تحتاج تبريراً موثقاً
- ◂ المواعيد النهائية (Timely Filing):
— مطالبات الخدمة المباشرة (خارجية): ٣٠ يوماً من تاريخ الخدمة
— مطالبات الدخول (تنويم): ٩٠ يوماً من تاريخ الخروج
— المطالبات المصححة: ١٨٠ يوماً
تختلف المهل التفصيلية حسب العقد مع كل شركة تأمين
٤. خدمة الاستعلام عن حالة المطالبة (Claim Status)
- ◂ حالات المطالبة: مُقدَّمة (Submitted) ← قيد المراجعة (Under Review) ← مقبولة/مرفوضة ← مدفوعة
- ◂ الأسباب الشائعة للتأخير: نقص توثيق، طلب معلومات إضافية، خلاف على السعر، أو عدم وضوح التشخيص
٥. خدمة كشف الدفع (Remittance Advice)
- ◂ المحتوى: رقم المطالبة، المبلغ المطالب به، المبلغ المقبول، الخصومات (Adjustments)، المبلغ المدفوع فعلياً، وسبب كل خصم
- ◂ أكواد الخصم (CARC/RARC): أكواد أسباب تعديل المطالبة وأكواد ملاحظات كشف الدفع
- ◂ التسوية المالية: مطابقة المبالغ المدفوعة مع المطالبات المُقدّمة — عملية تسوية (Reconciliation) شهرية منتظمة
بيئة نفيس التقنية — للمهتمين والتقنيين
// مثال: مورد FHIR Claim — مطالبة نفيس
{
"resourceType": "Claim",
"identifier": [{ "value": "CLAIM-2026-00451" }],
"status": "active",
"type": { "coding": [{ "code": "institutional" }] },
"use": "claim",
"patient": { "reference": "Patient/NPHIES-1012345678" },
"billablePeriod": {
"start": "2026-05-10",
"end": "2026-05-15"
},
"provider": { "reference": "Organization/RIYADH-CENTRAL-001" },
"insurer": { "reference": "Organization/TAWUNIYA" },
"diagnosis": [
{ "sequence": 1,
"diagnosisCodeableConcept": {
"coding": [{ "system": "ICD-10-AM",
"code": "I21.0", "display": "STEMI anterior" }]
}
},
{ "sequence": 2,
"diagnosisCodeableConcept": {
"coding": [{ "system": "ICD-10-AM",
"code": "E11.65", "display": "DM2 w/ CKD" }]
}
}
],
"item": [
{ "sequence": 1,
"productOrService": {
"coding": [{ "system": "CPT",
"code": "92928", "display": "PCI w/ stent" }]
},
"servicedPeriod": { "start": "2026-05-10" },
"net": { "value": 45000, "currency": "SAR" }
},
{ "sequence": 2,
"productOrService": {
"coding": [{ "system": "CPT",
"code": "93016", "display": "Cardio stress test" }]
},
"net": { "value": 1500, "currency": "SAR" }
}
],
"total": { "value": 46500, "currency": "SAR" }
}
يُكمَّل هذا المثال عملياً في الوحدة الحادية عشرة (معمل نفيس التطبيقي) حيث تُبنى دورة كاملة: طلب أهلية → طلب تفويض → مطالبة → استجابة كشف دفع، بأمثلة JSON قابلة للتعديل والتشغيل.
التدريب العملي على نفيس
تمرين ١: التحقق من الأهلية
١٠ سيناريوهات: التحقق من تغطية ١٠ مرضى مختلفين — حالات سارية، منتهية، استثناءات، وتأمين مزدوج.
تمرين ٢: طلب تفويض مسبق
٨ طلبات تفويض لخدمات مختلفة: عملية قلبية، رنين مغناطيسي، علاج كيميائي، جراحة عمود فقري — مع إرفاق التوثيق.
تمرين ٣: تقديم مطالبة كاملة
٥ مطالبات كاملة: دخول، خارجي، طوارئ، مصححة، ومطالبة تنسيق تأمين — عبر واجهة نفيس.
تمرين ٤: متابعة رفض واعتراض
٦ حالات رفض بأسباب مختلفة — على الطالب تحديد السبب وتقديم اعتراض مدعوم بتوثيق إضافي.